第一条 为建立和完善市直国家公务员医疗保障制度，根据《广东省国家公务员医疗补助暂行办法》（粤府办［1999］104号）、《转发国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（粤府办［2000］108号）、《江门市基本医疗保险试行办法》（江府［2000］21号，下称《试行办法》）和《江门市基本医疗保险实施细则》（江府［2000］22号，以下简称《实施细则》）的有关规定，结合市直的实际情况，特制定本办法。
第二条 本办法适用于江门市直财政统发工资的机关、事业单位（下称单位）及其所属的国家公务员和退休人员（下称被保险人）。
非财政统发工资的机关、事业单位工作人员和退休人员可参照本办法按“自筹资金，共担风险”的原则执行。
第三条 本办法建立的医疗保障水平，原则是要与经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不下降，并随着经济发展和财政负担能力增强而逐步提高。
第四条 按本办法建立的国家公务员基本医疗保险统筹基金（下称基金），是以“财政统筹、以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，由市财政局根据当年基金收支情况，统筹安排与使用基金积累（包括公务员医疗补助积累）相结合，实现当年基金收支平衡。
第五条 基本医疗保险费（含退休人员过渡性医疗补偿费，下称医保费）由单位和被保险人统一按下列标准共同缴纳。
一、单位缴纳医保费标准：在职人员按上月工资总额（下称缴费工资）的6.5%缴纳；退休人员按上月退休费总额（下称缴费工资）的6.5%缴纳过渡性医疗保险费；
二、被保险人医保费缴费标准：在职人员按本人上月工资总额的2%缴纳；退休人员个人不需缴纳医保费。
三、过渡性医疗保险补偿费缴费年限按《实施细则》有关规定执行。
第六条 市直财政统发工资的机关事业单位在职人员月工资总额和退休人员月退休费总额构成的缴费工资由市人事局、市财政局和市劳动保障局共同核定。
缴费工资总额低于市区（蓬江区、江海区范围，下同）同期职工基本医疗保险缴费工资下限的，按缴费工资下限缴纳。缴费工资超过市区上年度职工人均工资收入300％的，按个人工资总额缴纳。
第七条 非财政统发工资的机关事业单位（含在职、退休人员）按本办法参保的缴费办法：
在职人员缴费工资按本人月工资收入总额申报，退休人员缴费工资按本人上月退休费总额申报。
缴费工资下限：均以市社会保险基金管理局（下称市社保局）核定市直公务员上年度（每年5月至次年的4月）月人均实际支出费用（含住院、特定病种门诊、个人帐户划入资金）总额为依据确定。
缴费工资低于市社保局核定缴费工资下限的，按市社保局核定缴费工资下限执行；若市社保局核定缴费工资低于市直财政统发工资人员上年度月人均缴费工资总额的，按市财政局、市人事局和市劳动保障局共同确认的缴费基数执行。
第八条 医保费统一由市地方税务局（下称市地税局）全责征收。市地税局每月20日前将征收的医保费按规定划入市财政局在广东发展银行江门分行（下称市广发行）开设的“国家公务员医疗保险费财政专户（下称财政专户）”。
第九条 市社保局在市广发行开设“国家公务员医疗保险费支出专户”，用于医疗保险费用的结算。
第十条 单位和被保险人按规定时间缴交医保费后，被保险人于缴费次月的15日（含15日，下同）起享受医疗保险待遇。
本办法实施以后按本办法规定参加国家公务员基本医疗保险的，必须一次性预缴一个月的医保费后，被保险人从缴费的次月15日起才可享受基本医疗保险待遇。
第十一条 医保费的筹资标准可视市直经济发展和医疗费用开支情况进行调整，具体由市劳动保障局、市财政局和市人事局研究确定并报市政府批准后执行。
一、基金主要由单位缴纳医保费的一部分、基金存入银行的利息收入、收取的滞纳金、原市直国家公务员参加基本医疗保险所积累的结余基金、各方面资助和其他合法收入所构成，基金由财政专户管理。
二、个人帐户主要由被保险人个人缴费的全部、基金按规定标准划入个人帐户的部分和本帐户的利息收入所构成。
个人帐户资金统一按被保险人年龄段每月从基金中划入，由被保险人管理和使用，若当年收取的基金不足以支付的，由市财政统筹安排与使用基本医疗保险基金和公务员医疗补助费积累来解决。
(一)35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资的2%；
(二)35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资的2.5%；
(三)45周岁以上至退休年龄为本人缴费工资的3%；
第十四条 基金主要用于支付被保险人患病治疗按规定个人负担一定比例以后住院医疗费用，记入基金帐户的医保费不作转移和退还。
个人帐户资金主要用于被保险人本人患病在定点医疗机构支付个人应支付的医疗费用，同时也可以用于被保险人个人在定点药店购药。
第十五条 个人帐户资金的利息按银行规定的城乡居民活期存款利率计算，为被保险人个人所有。个人帐户资金余额可以按国家法律规定继承，如无继承人的，转入基金。
第十六条 被保险人按本办法参保后，统一由市社保局根据在基金承受能力范围内，并按市基本医疗保险有关规定为被保险人组织参加市商业补充医疗保险和享受相应的医疗报销待遇。
被保险人患病住院和特定病种门诊治疗的医疗费用报销仍按照原先基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助规定的范围和顺序的办法进行报销。
公务员医疗补助按《关于印发江门市直国家公务员医疗补助办法的通知》（江府办［2006］15号）有关规定执行。
在职被保险人因患病住院的，基本医疗保险范围内的医疗费用（起付线以上，年度最高支付限额以下）按如下办法分段报销：
一、起付线以上至上年度（市统计局公布，下同）市区职工年平均工资75%（含75%）的部分，由基金报销70％，个人自付30%；
二、范围内医疗费用为上年度市区职工年平均工资75%至150%（含150%）的部分，由基金报销75％，个人自付25%；
三、范围内医疗费用为上年度市区职工年平均工资150%至230%（含230%）的部分，由基金报销80％，个人自付20%；
四、范围内医疗费用为上年度市区职工年平均工资230%至300%（含300%）的部分，由基金报销85％，个人自付15%；
五、范围内医疗费用为上年度市区职工年平均工资300%至400%（含400%）的部分，由基金报销90％，个人自付10%。
被保险人当年住院医疗费用累计超过最高限额的部分通过补充医疗保险、公务员医疗补助等办法解决。
上述报销范围和标准可根据本办法执行情况，由市社保局会同市财政局提出调整意见报市
第十八条 被保险人在住院治疗终结，可以出院仍不出院者，经医疗机构医疗技术鉴定小组（没有医疗技术鉴定小组的可由医务科）鉴定，确认治疗终结成立，则其住院医疗费用自终结之日起由个人自理。
第十九条 被保险人接受基本医疗保险以外的医疗服务的费用由个人支付。
第二十条 被保险人到非定点医疗机构住院的，按下列办法处理：
一、国内非定点医疗机构治疗的，经报市社保局备案后，发生的费用先由个人垫付，凭医疗机构医治的病历、出院小结、疾病诊断证明书、医技类、检查诊断报告、收费清单、收款收据等资料
到市社保局按市基本医疗保险有关规定的享受范围和标准办理医疗费用报销手续。
二、境外（含港、澳、台地区）期间患病治疗所发生的费用基金不予支付。
一般疾病门诊或购药时统一采用江门市社会保障卡（现暂用《广发智能IC卡》，下称IC卡）储存额或现金支付方式，由被保险人每次门诊治疗或购药时直接与定点医疗机构或定点零售药店结算。IC卡由个人自行管理和使用，IC卡的申领和发放按现行办法办理。
被保险人患病在定点医疗机构住院治疗的，必须在住院之日起24小时内向定点医疗机构住院收费处（或登记处）出示IC卡和身份证办理住院登记手续。
被保险人出院时，先向定点医疗机构收费处出示IC卡和身份证，经定点医疗机构核实后，由定点医疗机构按本规定标准收取被保险人个人应支付的费用后，其余的医疗费用再与市社保局按规定办法结算。
第二十三条 属于下列情况的，需先由个人现金支付后，按本办法第二十条规定须携带的有关资料，到市社保局按规定办理费用报销手续。
一、被保险人在住院之日起24小时内未向定点医疗机构出示IC卡和身份证办理住院登记的；
二、被保险人在没有建立医疗保险电子结算的定点医疗机构治疗所发生的医疗费用的；
三、被保险人在国内非定点医疗机构治疗所发生的医疗费用的。
第二十四条 本办法由市劳动保障局负责组织实施，市财政、地税、组织、人事、卫生、食品药品监管等部门应积极配合实施本办法。
第二十五条 建立健全基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受上级部门和市审计部门对基金和本办法实施情况的检查监督。
第二十六条 与本办法相关的医疗保险管理制度；市社保局的管理职能；单位参保办法和手续；定点医疗机构、定点零售药店的管理；医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准；基金不负责支付费用的项目范围；医疗费用的结算办法；违反医疗保险管理的处罚制度和办法等，以及在本办法中没有明确的，统一按市《试行办法》和《实施细则》及现行有关规定执行。
第二十七条 被保险人有下列行为之一的，市社保局有权追回所发生的费用，情节严重的，除追回费用外，暂停其享受医保待遇1至6个月的处罚：
二、私自伪造涂改处方、明细清单、单据及有关的凭证等；
第二十八条 单位和被保险人每月必须按规定期限缴纳医保费。凡逾期不缴纳医保费的，按欠缴医保费处理，社保局应从欠缴之月起暂停被保险人的医保待遇，并由市地税局按规定加收滞纳金。
单位和被保险人补缴欠费和滞纳金后，被保险人在其欠费期间所发生的医疗费用和应划入而未划入个人帐户的资金，则由被保险人持地税征缴医保费资料和医疗费用报销有关的凭证到市社保局，并经确认其补缴金额财务到帐后，才能办理医疗费报销手续。
第二十九条 被保险人按本办法参保后，因工作需要其工资关系调到非按本办法执行的市区单位工作，或被保险人从市区其他单位调入按本办法参保的单位工作时，已参加市区和按本办法参保的基本医疗保险的缴费时间可累积计算。
第三十条 实施本办法后，副厅级以上领导（含已退休的人员）、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人以及不按本办法执行的机关、事业单位人员的医疗保险待遇不变，医疗费用由原渠道和原办法解决。
第三十一条 本办法实施后，如国家、省、市有新规定，本办法可相应作出调整。
第三十二条 本办法由市劳动保障局、市财政局负责解释。
